Come tali devono essere caratterizzati da tempi di apertura compatibili con i ritmi della vita lavorativa e aperti alle esigenze di una società multiculturale; luoghi di ascolto, accompagnamento e presa in carico; luoghi di salute, non ospedali, non pronti soccorso e neppure uffici amministrativi.
Secondo la Commissione questi centri dovranno garantire:
- L’organizzazione della presa in carico dei cittadini attraverso sistemi di valutazione multidimensionale del bisogno standardizzati a livello regionale
- Un’attività di indirizzo verso i diversi nodi della rete a seconda delle esigenze rilevate, anche in accordo e in collaborazione con i Comuni per quanto di loro competenza
- L’erogazione di alcune prestazioni sanitarie, quali ad esempio medicina generale, assistenza infermieristica, prelievi per analisi di laboratorio, diagnostica strumentale semplice (ECG, Eco, Spirometro, Saturimetro) ma anche prevenzione su group risk adjusted, visite specialistiche, formazione per i care givers
- Il punto di accesso 8-20 agli assistiti nei giorni feriali nonché nei giorni prefestivi e festivi con idonea turnazione, anche per prestazioni di primo soccorso secondo quanto previsto dalla L. 189/12
- Lo sviluppo di una sanità di iniziativa, attraverso campagne di prevenzione, educazione sanitarie e attività fisica adattata
- La presenza “concentrata” di un’offerta di servizi socio sanitari oggi dispersi sul territorio e poco conosciuti, quali ad esempio quelli erogati dai consultori, dai centri vaccinali o dai centri diurni
- La possibilità di ospitare attività del terzo settore funzionali alla risposta di bisogni di salute
Il Centro Sociosanitario, dovendo garantire una presa in carico e un accompagnamento multidimensionale, dovrebbe prevedere la presenza delle seguenti figure:
- MMG e PLS in forma organizzata
- Figure infermieristiche, anche con l’obiettivo di sperimentare ruoli di Care Manager/Infermiere Tutor
- Disability and Case Manager, come indicato dal recente Piano Nazionale Disabilità
- Educatori/psicologi/assistenti sociali/operatori del settore
- Medici specialisti per le patologie a maggior diffusione e la possibilità di attivare second opinion specialistiche a distanza grazie all’uso di strumenti di telemedicina
- Associazioni di volontariato
La progettazione di queste realtà territoriali dovrà tener conto della localizzazione e del contesto di relazioni in essere nella specifica ASL. Sarà necessario immaginare configurazioni diverse a seconda che il Centro sia localizzato in una città metropolitana come Milano o in una piccola città di provincia o in una zona montana e/o rurale, dove è impensabile sguarnire completamente i piccoli paesi dall’assistenza del MMG (si vedano Tabelle 3 e 4). Mediamente si può pensare ad un Centro Sociosanitario ogni 15.000 abitanti, con l’aggregazione di circa 8-10 MMG e PLS per raggiungere elementi di efficienza (circa 400 strutture in Regione per assistere l’intera popolazione eleggibile, da avviare gradualmente).
Analogamente la progettazione dovrebbe cogliere le opportunità offerte dallo stato delle relazioni tra i diversi attori nelle varie ASL. In alcuni territori infatti le ASL hanno nel tempo costruito relazioni di valore con MMG/PLS e sperimentato modelli di presa in carico della cronicità e della fragilità che è importante valorizzare.
In questo senso, qualora il contesto lo renda opportuno, il Centro Sociosanitario (Territoriale) potrebbe prevedere anche la possibilità di ampliare il perimetro dell’offerta. Ad esempio potrebbe:
- Effettuare prestazioni di ambulatorio specialistico, nel rispetto della programmazione della ASL
- Effettuare diagnostica per immagini anche con metodiche radiologiche, in coerenza con il piano territoriale (e.g. se si tratta di conversione di struttura esistente con servizio di radiologia già presente)
- Effettuare prestazioni riabilitative (con particolare riferimento alle ambulatoriali) coerentemente al disegno di riordino in atto
- Ospitare servizi per l’area della salute mentale, coerentemente al disegno che si verrà a delineare in Regione Lombardia
- Organizzare la continuità assistenziale sostituendo la guardia medica per i propri assistiti
- Effettuare prestazioni di urgenza per i propri assistiti (presa in carico durante l’apertura dal primo medico disponibile)
- Coordinare ADI e ADP
- Astanteria ove l’organizzazione e la struttura fisica lo permettano
Elemento necessario del Centro Sociosanitario (Territoriale) è un sistema informativo – integrato con il SISS – in grado, tra le altre cose, di mappare la domanda di servizi e il tipo di riposta fornita, di gestire le scale di valutazione multidimensionale in uso, la predisposizione e aggiornamento di piani terapeutici/percorsi individuali e di raccogliere indicatori clinici e di esito sui diversi percorsi attivati. Questa condizione permetterà al centro di avviare l’attività di ricerca, valutazione e governo delle attività che caratterizzerà il prossimo futuro dell’assistenza.
La Governance del Centro Sociosanitario (Territoriale) dovrà essere garantita dal Servizio Sanitario Regionale, in modo da garantire le attività di analisi del bisogno, indirizzo e regolamentazione, programmazione, contrattualizzazione e controllo dei servizi che verranno erogati nel Centro, dai possibili diversi fornitori (e.g. gruppi di medici di famiglia, assistenti sociali, infermieri, …). La gestione dei servizi potrà essere realizzata in forme differenti (cooperative, società di servizi, ecc.).
Ovvero, i diversi servizi, sotto la responsabilità di diversi attori e Istituzioni saranno localizzati in spazi fisici contigui, utilizzando sistemi informativi compatibili (che diventano elemento di monitoraggio, scambio informativo e controllo) e condividendo momenti di programmazione congiunta sulla base di obiettivi definiti e dei bisogni dell’utenza.
tratto da PROPOSTE DI SVILUPPO DEL SERVIZIO SANITARIO E SOCIOSANITARIO LOMBARDO - L’ASSISTENZA TERRITORIALE
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